Contratar um plano de saúde é uma medida essencial para garantir acesso a serviços médicos de qualidade. No entanto, muitos usuários se deparam com uma situação frustrante: a negativa de atendimento pelo plano de saúde. Mas o que fazer quando isso acontece?
Neste artigo, vamos explorar o que é a negativa de atendimento, quais passos tomar ao enfrentar essa situação e entender os limites legais dessa prática.
O que é negativa de atendimento?
A negativa de atendimento ocorre quando um plano de saúde recusa a cobertura de um procedimento médico, consulta, exame ou tratamento solicitado pelo beneficiário. Assim, essa recusa pode ser motivada por diversos fatores. Vamos ver alguns deles.
Ausência de previsão contratual
A operadora do plano de saúde pode alegar que o procedimento solicitado não está previsto no contrato firmado entre as partes. Diante disso, é importante que o consumidor verifique minuciosamente o contrato para entender as coberturas e exclusões específicas.
Falta de indicação médica
A negativa de atendimento pode ocorrer se a operadora do plano de saúde alegar que não há uma indicação médica clara para o procedimento solicitado. Essa situação pode gerar conflitos entre o médico assistente do paciente, que considera o procedimento necessário, e os auditores médicos da operadora, que podem discordar dessa avaliação.
Em tais casos, é recomendável buscar uma segunda opinião médica para reforçar a necessidade do procedimento e contestar a decisão da operadora.
Alegações de procedimento experimental ou desnecessário
Em alguns casos, a operadora do plano de saúde pode alegar que o tratamento solicitado é experimental ou não essencial para o quadro clínico do paciente. Essas alegações devem ser fundamentadas em critérios científicos e regulatórios bem definidos.
A operadora deve fornecer evidências e justificativas claras para apoiar sua posição, assegurando que a decisão está alinhada com as diretrizes médicas reconhecidas e com as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, se houver dúvida quanto à necessidade ou eficácia do tratamento, o paciente tem o direito de buscar uma segunda opinião médica ou recorrer aos órgãos reguladores para contestar a negativa.
Período de carência e cobertura já exaurida
Negativas podem ocorrer se o beneficiário solicitar um procedimento durante o período de carência, que é o prazo estipulado em contrato durante o qual o plano de saúde não é obrigado a cobrir certos procedimentos.
Além disso, também acontecem algumas negativas quando o beneficiário já utilizou o limite de cobertura anual ou contratual para determinado procedimento.
Situações de urgência e emergência
Mesmo em casos de urgência e emergência, os quais têm cobertura obrigatória, podem ocorrer negativas, muitas vezes indevidas, e que devem ser contestadas imediatamente. Portanto, esteja atento ao motivo e recorra a um profissional jurídico para não sofrer mais consequências.
O que fazer quando recebe negativa de atendimento?
Receber uma negativa de atendimento de um plano de saúde pode ser frustrante e estressante, especialmente quando se trata de cuidados médicos necessários. No entanto, existem passos que você pode seguir para contestar essa decisão e garantir que seus direitos sejam respeitados.
- Mantenha a calma e reúna documentos: primeiramente, mantenha a calma e comece a reunir todos os documentos relacionados ao caso, incluindo prescrições médicas, relatórios e qualquer comunicação recebida da operadora do plano de saúde. Ter toda a documentação organizada é essencial para contestar a negativa de maneira eficaz.
- Verifique a justificativa: ao receber uma negativa de atendimento, o primeiro passo é solicitar uma justificativa por escrito da operadora do plano de saúde. Essa justificativa deve detalhar o motivo da recusa.
- Revise o contrato: analise o contrato do seu plano de saúde para verificar se a recusa está de acordo com as cláusulas contratuais. Lembre-se de que as operadoras são obrigadas a informar claramente as limitações e exclusões de cobertura no momento da contratação.
- Solicite uma segunda opinião médica: em casos de divergência entre o médico assistente e o auditor da operadora, peça uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a necessidade do procedimento, então o plano de saúde deve arcar com os custos.
- Reclame à ANS: caso a justificativa fornecida pela operadora não seja satisfatória, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir e exigir que o plano de saúde cubra o procedimento.
- Busque assistência jurídica: se todas as tentativas administrativas falharem, considere buscar ajuda de uma advocacia especializada em direito do consumidor e planos de saúde. Muitas vezes, uma ação judicial pode ser necessária para garantir a cobertura do procedimento e, em alguns casos, até mesmo uma indenização por danos morais.
Quantos dias de atraso o plano de saúde pode negar atendimento?
A questão do atraso no pagamento das mensalidades do plano de saúde é um ponto sensível. Segundo a legislação brasileira, especificamente a Lei 9.656/98, os planos de saúde podem suspender o atendimento se houver atraso superior a 60 dias, consecutivos ou não, no pagamento das mensalidades dentro de um período de 12 meses.
No entanto, a operadora deve notificar o beneficiário sobre o atraso e a possível suspensão do serviço com, pelo menos, 10 dias de antecedência.
Direitos do Consumidor
Imagine que Maria, uma professora dedicada que sempre se preocupou com sua saúde e a de sua família. Diante disso, para garantir um atendimento médico de qualidade, ela investiu em um plano de saúde completo.
No entanto, durante um exame de rotina, seu médico identificou a necessidade de um procedimento específico. Surpreendentemente, Maria recebeu uma negativa de atendimento do seu plano de saúde. Como muitos consumidores, ela se viu perdida e sem saber como proceder. A história de Maria destaca, então, a importância de conhecer e reivindicar os direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei dos Planos de Saúde.
- Transparência e informação: o consumidor deve ser informado claramente sobre as condições de cobertura e exclusões do plano de saúde.
- Cobertura mínima obrigatória: todos os planos devem oferecer uma cobertura mínima que inclui consultas, exames, internações e tratamentos de doenças preexistentes.
- Recurso em caso de negativa: o consumidor tem o direito de recorrer à ANS e à Justiça em caso de negativa de cobertura.
Negativa de atendimento do plano de saúde: garantindo justiça e seus direitos
Enfrentar uma negativa de atendimento pelo plano de saúde pode ser uma experiência angustiante, mas é fundamental saber que existem caminhos legais para garantir seus direitos. Afinal, compreender o que é uma negativa de atendimento, como proceder ao recebê-la, e quais são os seus direitos como consumidor é crucial para enfrentar essa situação com confiança.
Ao seguir os passos descritos, como verificar a justificativa, revisar o contrato, buscar uma segunda opinião médica, reclamar à ANS e, se necessário, buscar assistência jurídica, você estará mais preparado para lidar com a negativa de atendimento.
Para garantir que seus direitos à saúde sejam plenamente respeitados, busque orientação jurídica especializada. Na Advocacia Tardin, estamos prontos para ajudar você a navegar por esses desafios e assegurar que seus direitos sejam protegidos. Entre em contato e obtenha suporte jurídico especializado.
